医保支付方式改革2.0阶段：按病组和病种分值付费的革新与展望

找药助理

1410次浏览发布时间：2024-07-24 09:58:37

　　医保支付方式进入2.0阶段：三大利好措施

　　2023年7月23日，国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。这一举措标志着我国医保支付方式改革正式进入“2.0阶段”，包括按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费的2.0版分组方案正式亮相。

　　新方案的发布，带来了特例单议机制、除外支付机制和基金预付机制三大利好措施，旨在优化医保支付方式，缓解医疗机构的资金压力，提升医疗服务质量。

　　特例单议机制是指对于住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术的复杂病例，医疗机构可以自主申报特例单议，数量控制在DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。除外支付机制则针对新药新技术，在应用初期按项目付费或通过加权方式支持，积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费体系。基金预付机制鼓励医保基金提前预付部分费用，以缓解医疗机构的资金压力，确保其正常运营。

　　DRG/DIP支付改革的推进与过渡

　　截至2023年底，全国超过九成的统筹地区已经实施了DRG/DIP支付方式改革，住院医保基金的“按项目付费”比例已降至约四分之一。国家医保局要求，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组方案，已开展的地区应在2024年12月31日前完成向2.0版分组的切换准备工作。到2025年，各统筹地区将统一使用2.0版分组。

　　在执行过程中，针对DRG/DIP捆住医生诊疗手脚的问题，国家医保局明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配挂钩。这一规定旨在确保医疗服务质量不受支付方式的限制。

　　此外，医保支付改革还包括加快年度基金清算工作，确保次年6月底前完成清算，并鼓励通过基金预付缓解医疗机构的资金压力。与医保有长期合作、管理规范、信用良好的医疗机构将在基金预付方面获得优先支持。

　　DRG/DIP2.0版分组方案的创新与优化

　　自2018年国家医保局成立以来，医保支付方式改革稳步推进。2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版，2020年发布了DIP1.0版病种库。随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构反映现行分组不够精准、不够贴近临床。

　　最新发布的DRG2.0版分组涵盖了26项主要诊断大类(MDC)和409条核心分组(ADRG)，比上一版增加了33组，细分组(DRGs)增加到634个。重点优化了重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤和口腔颌面外科等13个学科，并对联合手术和复合手术进行了完善。最新的DRG2.0版分组入组率达到92.8%，分组效能(RIV)提升至71.0%。

　　DIP2.0版病种库包含9520组病种，较1.0版减少了2033组，但增加了肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗及部分放射治疗等新病种，分组更加精细，覆盖更全面。

　　深水区中的医保支付方式改革

　　根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，到2024年底，全国所有统筹地区将全部开展DRG/DIP付费方式改革工作;到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构，实现病种和医保基金的全覆盖。

　　相比于传统的按项目付费，DRG/DIP支付方式是一场颠覆性的变革。在项目制付费模式下，医保基金为治疗过程付费，导致医疗机构可能会开大处方、多做检查，医疗费用不断增长。而在DRG/DIP支付方式下，医保基金按预先打包支付和结余留用的方式为治疗结果付费，鼓励医疗机构提高诊疗效率，减少不必要的医疗开支。

　　DRG/DIP支付方式的改革推动医疗机构提高精细化管理水平，规范诊疗路径，降低药品耗材等成本，加大对医务人员的价值激励。同时，这种支付方式促进了医疗资源的合理利用，控制了医疗费用的增长。

　　展望未来

　　DRG/DIP支付方式改革将逐步实现全国统筹地区、医疗机构、病种和医保基金的全覆盖。这一过程将不断优化和更新分组方案，以适应临床实践和医疗需求的变化。根据国际经验，发达国家普遍每1-2年更新一次DRG分组版本。我国也将逐步建立DRG/DIP分组的常态调整机制，确保分组方案的科学性和前瞻性。

　　总之，医保支付方式改革的持续深化，将为我国医疗体系带来更加高效、公平和可持续的发展路径。通过不断优化支付方式，提升医疗服务质量，控制医疗费用增长，最终实现全民健康保障的目标。

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