深化医保支付方式改革:从制度优化到实际成效
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医保支付方式改革是我国医疗体制改革的重要组成部分,也是提高医疗服务质量、控制医疗费用的重要手段。近年来,随着国家医保局的成立,我国在推进按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费方面取得了显著进展。近日发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案,标志着我国医保改革迈入了一个新的阶段,为医保高质量发展奠定了坚实基础。
传统医保支付方式的局限性
我国传统的医保支付方式主要是按项目付费,即医疗过程中使用的药品、服务项目和医用耗材根据实际使用量来结算费用。这种支付方式在医疗服务刚起步时发挥了重要作用,但随着时间推移,其弊端逐渐显现。按项目付费容易导致“大处方”“大检查”等过度医疗现象,既浪费了医疗资源,又加重了参保人的经济负担。此外,医保基金的支出压力也因此增加,导致基金管理难度加大。
新医保支付方式的推出与成效
为解决上述问题,国家医保局推行了以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,并先后启动了DRG和DIP支付方式的国家试点。DRG付费方式通过将患者按疾病诊断、病情严重程度和治疗方法等因素分入资源消耗相似的诊断相关组,医保则根据相应的付费标准进行支付。而DIP付费则是在总额预算机制下,根据各医疗机构的病例总分值形成支付标准,对每一病例进行标准化支付。
截至2023年底,全国超过九成的统筹地区已经实施了这一改革。这一新支付方式不仅让医保基金的支付更加科学合理,还在减轻患者经济负担、保障基金高效使用、规范医疗机构行为等方面取得了积极效果。医保支付改革的核心理念是让医保基金为医疗结果买单,从而激励医疗机构提升服务质量,控制不必要的医疗费用。
新版DRG和DIP分组方案的优化
随着医保支付方式改革的不断深入,部分地方医保部门和医疗机构反映现有分组存在不够精准、不够贴近临床实际的问题。因此,国家医保局推出了DRG和DIP付费2.0版分组方案。新方案基于海量病例数据,通过广泛的临床论证和意见征求,对1.0版和1.1版的不足之处进行了优化和完善。例如,在DRG2.0版中,对重症医学、血液免疫等13个学科,以及联合手术、复合手术等问题进行了改进,同时升级了分组方法和分组规则。DIP2.0版则补充了常见缺失的病种,使得分组更加精细,覆盖更加全面。这一“升级版”不仅科学合理,还有效回应了各方关切,为深化医保支付改革奠定了坚实的基础。
持续深化医保支付改革的挑战与对策
虽然医保支付方式改革在许多方面取得了显著成效,但推进过程中也面临一些挑战。部分医疗机构为了控制成本,将压力转嫁给临床医生,导致医生在诊疗过程中不得不考虑成本因素,这在一定程度上影响了医疗服务的质量。此外,少数医疗机构由于对政策理解不够深入,为了获得更多的医保结余,不愿引进新技术和设备,也不愿接收疑难复杂的病例。这些问题反映出在政策宣教培训、医疗机构赋能和改革协同方面仍需加强。
为确保医保支付改革的顺利推进,国家医保局办公室在发布新分组方案的同时,提出了一系列配套措施。例如,通过特例单议机制,解决住院时间长、医疗费用高、使用新药耗材或复杂危重症病例不适合按DRG/DIP标准支付的问题;通过培训增强相关参与方对DRG/DIP支付方式改革的理解,促进共同完善改革;赋能医疗机构,提升结算清算水平,减轻资金压力等。此外,明确要求医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为考核医务人员的依据,避免影响医务人员的工作积极性。
结语
党的二十届三中全会《决定》提出,要深化医保支付方式改革。这一改革关乎全国13亿多参保人的切身利益。通过不断优化医保支付方式,提升医保基金的使用效率,将有限的资金投入到真正需要的地方,改革的最终目标是不断增强群众的就医获得感、幸福感和安全感。未来,随着医保支付方式改革的深入推进,我国的医保体系将更加完善,为广大人民群众提供更优质、更高效的医疗服务。
2024-09-20
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