精细打击医保违规行为，确保操作规范、公正透明

找药助理

848次浏览发布时间：2024-06-14 14:52:19

医保资金的安全事关每位参保者的切身利益，也关系到医疗保障制度的长远发展。身为医保参与者，尤其是基金监管者，有责任和义务保护好群众每一笔医疗支出和生命救助资金。

为保障医保基金安全运行，近年来黑龙江省精心策划、周密部署，整合力量，运用信息技术，常规性地进行飞行检查覆盖全省各统筹区，旨在确保基金安全稳妥，促进医疗保障事业持续发展。在飞行检查过程中，我们坚持忠诚担当、团结协作、精益求精、勇于面对挑战，确保每次飞行检查结果经得起考验。

1、打造牢固的“保护装备”，构筑紧密的“安全屏障”

在维护人民群众“救命钱”的呼唤下，我们怀着高度的责任感和使命感，以严谨的态度和高效的行动，精心策划并迅速执行全省医保基金巡查，以实际行动保护参保人的“钱袋子”。

飞行检查工作的专业性很强，必须做好充分细致的准备工作，才能全面提高工作效率。因此，我们制定了详细的飞行检查计划，同时还发布了医疗保障飞行检查手册和检查指南，明确了任务和目标，以确保任务执行更加有针对性。

能力和作风的建设永远在路上，我们把飞行检查看作验核全省医保系统能力和作风建设成果的重要举措。为了确保飞行检查行动高效、有序，我们制定了详细的行动计划和检查工作手册，严格挑选、组建了政治素质过硬、业务技能精湛、纪律严明的飞行检查团队。只有有纪律的团队才能完成任务。为了保证严明的工作纪律，我们制定了《医保基金飞行检查规范（试行）》，成立了临时党支部，派遣专职人员担任纪律监督员，对整个飞行检查过程进行严格监督。飞行检查团队成员签署了《保密和廉洁承诺书》，公开了检查现场的“三严禁”和“六不准”工作规定，自觉接受被检查单位和社会公众的监督，确保飞行检查的公开透明。在飞行检查中，团队每天的活动轨迹就是被检查单位和驻地之间的连接线，确保不给任何人、任何单位可乘之机。坚守飞行检查纪律在每次部署和承诺中深深印入脑中、内化于心中，成为飞行检查人员的自我约束。

制定详细、科学的检查计划，不仅是确保飞行检查工作有条不紊、有据可依的基础，更是提高监管效率、规范执法行为、确保公正公平的关键。工作计划明确了检查目标、对象、范围、内容和程序，我们通过有序梳理监管重点，合理分配资源，确保检查工作有的放矢。专业的医保基金监管团队是确保飞行检查取得成效的核心保障，飞行检查不仅需要具备深厚的医保专业知识和丰富的实践经验，更需要坚定的政治立场、强烈的责任感和严谨的工作态度。做好这两方面的工作让我们能在复杂的飞行检查中，快速准确地识别问题，果断采取行动，构建守护医保基金安全的坚实“防护盾”。

医保基金监管工作需要多方协同，必须实现全社会共同参与。为了加强监管力量，我们在整个省范围内统筹调配资源，检查人员来自医保、财政、中医药、卫生健康、第三方机构等各个不同领域、不同机构、不同职位、不同专业。许多人彼此原本并不熟悉，但他们为了共同的目标——保护医保基金的安全，团结在一起。我们会科学地组织基金监管人员和医疗专家等人员，构建起了决策、医疗、财务、信息和综合五大功能模块。省内各市县（区）负责基金监管的副局长担任督导领头人，担任飞行检查组组长，指挥调度各小组按照既定流程紧密协作，确保检查工作井然有序、无缝衔接。这种明确的等级结构和职责分工，不仅提高了检查工作的专业性和针对性，还有效促进了跨区域的合作，形成了对医保基金全方位、立体化的监管格局，为巩固和加固医保基金的“防护网”提供了根本保障。

2、以数据为基础进行有针对性的打击行动，确保操作规范，公正透明。

监管对象广泛且多样，违规行为隐蔽且复杂，监管资源有限……医保基金监管面对众多对象、高度复杂、监管力量不足和现场检查困难等实际挑战。这些因素导致传统监管方式难以满足不断增长的监管需求，难以及时、全面、有效地制止各种违规行为，确保基金安全。针对这一挑战，我们以大数据等技术为核心，推动医保智能监管工作，致力于解决监管中的难题，同时通过规范操作确保公正透明，提高现场检查的效能和准确性。

应对庞大的医疗保险数据，我们充分利用现代信息科技，成功实现了对疑点问题的准确定位。我们深度开发了定点医药机构的医保结算资料、医院信息系统数据、检查和检验图像资料、药品和医疗用品的进销存数据、财务数据及病例记录等多个信息来源，并结合医保智能监管规则，进行深层次的比对和分析，以确定疑点问题。这种以数据为基础的监管模式显著提高了审查准确度。

在严格遵守医保政策和制度的同时，我们积极与被检查机构建立畅通的沟通途径，阐明与飞行检查工作配合的利害关系，督促相关人员放下包袱，积极参与。指定联络人负责政策解读和解惑，以确保飞行检查组正确理解和合理运用当地政策。

3、飞行检查要精细、认真、务实，不断创新，保障安全。

飞行检查的工作时间紧迫，任务重大，工作进度相互关联。在大量医疗保险数据中查找漏洞、揭示违法行为，对于飞行检查团队成员而言，工作难度堪比警务办案。为了在短时间内保证飞行检查的高质量高效率，就必须全神贯注，精益求精，将每一个工作环节都做到精益细致、务实有效。

检索分析大量信息数据，审阅核实每份住院病历，查找比对财务账本，逐项筛查诊疗项目……在海量数据和繁多资料中，我们找到了可疑之处。

在审核和分析过程中，各医疗小组、财务小组、集采小组和信息小组的专家都会直接带着疑点来到科室，走进病房，检视设备，询问医护人员，我们会仔细查看每一个细节和迹象，不放过任何一个可能的线索。

问题一个一个地被确定，在分析综合后。在面对每个被发现的问题时，检查团队都会进行多方面的评估，逐一核实，进行反复的讨论和商议。对有争议的问题必须上报决策小组研究，最终才能作出结论，以确保飞行检查结果的万无一失。

飞行检查任务覆盖黑龙江省18个统筹区，覆盖范围包括省、市、县、乡，检查对象包括各级定点医疗机构和定点零售药店。我们不会看重机构规模而放松标准，也不会因问题轻微而睁一只眼闭一只眼。我们针对不同类型、规模和级别的定点医药机构的违法行为予以严肃处理。在飞行检查过程中，我们还组织各类培训、提醒和整改会，以巩固监管压力、规范资金使用，提升监管水平等方面取得多重效果。通过这些措施，医保基金得以更安全、更可持续地运作。

通过多次飞行检查实践，我们鼓励领导干部克服一个又一个难题，攻克一道又一道难关。我们形成了“忠诚负责、团结合作、精益求精、勇挑重担”的飞行检查精神，并不断弘扬和发展，为确保医保基金安全奠定了精神基石。

在未来，面对新形势和挑战，我们将坚定不移地以党的十九大精神为指导，怀着极高的责任感和使命感，不断深化医保基金的监管创新，加强常态化监管工作，全力确保医保基金的安全运行，切实守护人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

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