国家医保支付方式改革的最新进展：DRG/DIP 2.0版

找药助理

1185次浏览发布时间：2024-07-26 17:33:27

　　近日，国家医保局发布了一份重磅文件，《关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案的通知》，标志着医保支付方式改革进入了新的阶段。文件不仅明确了新版分组方案的落地执行工作，更在“提升结算清算水平”和“加强改革协同”等方面提出了具体要求。透过这份文件，可以看出医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意，推动改革进程更加贴近临床实际需求。

　　分组方案的优化

　　新版的DRG2.0和DIP2.0分组方案在多个方面进行了优化，以更好地适应临床实际需求。具体来说，DRG2.0的优化体现在以下三个方面：

　　1. 学科优化：重点对临床意见集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术和复合手术进行了优化。

　　2. 编码原则：根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作附加列为分组规则除外，减少医疗机构QY和0000组的产生。

　　3. MCC/CC表的测算：引入了遗传算法，考虑了麻醉分级，更加符合临床医疗需求。

　　DIP2.0的优化则集中在以下四个方面：

　　1. 聚类方式：采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类，有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现。

　　2. 资源消耗判断：在“诊断+手术操作”进行“随机”组合的基础上，加入了资源消耗的判断，仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组，促进分组更加科学。

　　3. 病组数量减少：核心病种数量从11553组减少至9520组，提高了集中度。

　　4. 诊断明确性提升：减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种，病种诊断更加明确。

　　这两版分组方案的优化，旨在解决实际付费过程中遇到的问题，使分组更加贴近临床实际，更加符合医疗需求。

　　特病单议机制的优化

　　DRG/DIP支付设置了特病单议的通道，主要是针对疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性。文件对特病单议机制进行了优化和规范：

　　1. 时间要求明确：按月或季度组织专家审核评议，至少每季度一次。

　　2. 纳入比例放宽：原则上不超过DRG出院总病例的5%、DIP的5‰，这一比例对医疗机构相对宽松。

　　3. 情形丰富：危急重症、新技术相关病例、住院天数过长或住院费用过高等情况均可由医疗机构自主申报。

　　实施中的挑战与对策

　　在实际执行过程中，医保部门需要加强对特病单议的审核与管理，确保这一机制规范运行、行稳致远。具体措施包括：

　　1. 明确纳入情形和标准：注重对特病单议的病例进行聚类，为本地细分组的升级做好准备。

　　2. 提升审核能力和效率：采用线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式。

　　3. 合理把握审核标准：特病单议应作为“通道”而非“闸门”，不能过于苛刻地找病例中的问题，要鼓励医疗机构申报。

　　医保支付方式改革的未来展望

　　医保和医疗机构是命运共同体。没有医保的有力支撑，医院无法有序运营;没有医院的服务，医保也失去存在的基本意义。此次文件的发布，正是医保支付方式赋能医院发展的具体体现。从医保支付方式改革的全流程回应了医疗机构的期待，并将在全国各地迅速落地落实。

　　面对医保部门释放的善意和红利，广大医疗机构应乘势而上、顺势而为，相向而行、拥抱改革。通过推动内部运营管理机制的根本转变，医生能够因病施治、合理诊疗，对每位患者尽心治疗、温柔以待，从而真正实现医保患三方共赢的改革目标。

　　未来，医保支付方式改革将继续深化，不断优化调整机制，确保基金的合理使用和医疗资源的有效配置。通过广泛收集意见建议，积极回应各方关切，改革将更加符合实际需求，提升各方的参与度、理解度和认同度。信息公开和透明化管理，将进一步增强改革的公信力，促进医疗机构的精细化管理，推动其高质量发展。最终，医保支付方式改革将为健康中国建设提供坚实的保障，为全球提供中国智慧和中国方案。

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