医保支付方式改革推进,监管工作迎来挑战
关键词: #健康资讯
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近年来,医疗技术水平的提高、国家人口构成变化以及疾病谱的改变等因素对医保基金的收支平衡造成了严峻挑战。与此同时,随着DRG/DIP医保支付方式改革不断推进,医保基金的监管工作也面临着新的挑战。近期,对基金监管力度不断加强,采用多种方式相结合的策略,积极探索提升监管效能的途径。
医保监管措施进一步加强,强调加大力度。
2024年4月16日,国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院等六个部门联合发布了《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,并将在全国范围内展开相关工作。
在今年1月举行的全国医疗保障工作会议上,已经清楚指明了到2024年,要加强基金监管力度。要实现全面现场监管覆盖,并精准非现场监管打击,充分发挥治理医药领域腐败问题的监督作用。各部门联合到重点领域展开专项整治,切实发挥“查找问题以促改进”的作用。
除此之外,最近,河北、宁夏、山东等地相继发布了实施方案,加强医疗保障基金监管,宣部展开省内医保检查,公布重点区域检查计划;四川、上海、北京、黑龙江等地召开工作会议,强调巩固基金监管力度,深入开展检查和整治活动,提高监管效能。
在方案和会议中,重点提到了智能审核、大数据应用监管和社会监督等形式。
在这种情况下,医院若仅凭借传统的手工审查和人工监管,必定无法适应新的监管形势,应当实行医院内部基金的常态监管,加强信息化监管。由人工随机抽查审查,向大数据智能审查全方位、全流程、全环节的转变,切实做到严格控制存在的风险点,降低医保违规风险。
分场景应用
事前提示
对于医疗人员开出的医嘱、处方和护理耗材,需要实时审查其内容的合理性和合规性,并及时给予反馈。如果发现异常行为(违规),系统会立即弹窗提醒。
事中审核
在医院医保结算之前,需要对所有医嘱和已产生的医疗费用进行审核。如果发现问题,需要提醒结算人员,以防止违规行为或潜在违规风险的产生。
事后分析
对医院的历史医保案例进行审查和分析,确认潜在的违规问题。分别从科室、医生、病种以及服务项目等多个角度,进行数据统计和分析。这将有助于医院监管部门进行内部审查和管理,提供基于数据的有力分析。
2024-12-12
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